柳田邦男「航空事故　その証跡に語らせる」

航空事故について述べられたノンフィクションですが、内容は航空分野にとどまらず、一般的な問題として非常に示唆に富むものでした。

「機械の欠陥を、それを操作する人間の側のマニュアル（操作手順や注意）の追加によってカバーしようとすると、必ず破綻する」

「従来の航空機事故の調査を見ていると、『原因』を絞ることに力点が置かれるあまり、肝心の『諸要因』を徹底的に洗い出す作業がなおざりにされ」

製造業や整備の現場だけでなく、ありとあらゆる、人間が働く場にあまねく応用・適用できると感じました。

昨年に続いて今年も発生してしまった、悲惨な送迎バスの事故にしても然り。報道を見ていたら外国ではエンジンを切ると自動的に車内最後部でブザーが鳴り、歩いて切りに行く必要があるので強制的に車内を確認することができるだとか、そういった仕組み・工夫がいるんだろうね、人間がミスを犯す生き物である以上。

そして何か事故や間違いが生じてしまったら、隠し立てすることなくきちんと原因と諸要因を分析し、二度と同じような事が発生しないように後世に生かすことが肝要。

どこかの国のように「済んだ事をいつまでもグズグズ言うな」とか「空気を読め」とか言って水に流してしまうようでは、いつまで経っても同じ過ちを繰り返すことになりかねない。

本作は1975年の作。でも内容に全く古さを感じないのは、やはり本質というものは少々の事では変わらない、という事でしょうか。

日本航空123便墜落事故は1985年。氏がどのように感じて分析するか興味が惹かれると思ったら、そんな作品もあるんですね。（死角―巨大事故の現場 ）

機会があったら読んでみよう。